Pare tudo o que você está fazendo e inspire devagar, puxe o ar, expanda o peito ao máximo. Agora, expire. Remova lentamente o gás carbônico de seu corpo e relaxe durante alguns segundos. Repita a sequência mais quatro ou cinco vezes. Antes de voltar às suas atividades, avalie como seria essa experiência se você não conseguisse respirar.
Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), do Ministério da Saúde e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 6,4 milhões de brasileiros com mais de 18 anos têm asma, doença crônica mais comum no País que afeta as vias respiratórias e o pulmão. Considerando população adulta, crianças e adolescentes, pode chegar a aproximadamente 20 milhões de pessoas. Desse total, aproximadamente 20% enfrentam a forma grave da doença, sendo que, em 5% dos casos, ela não está controlada.
A qualidade de vida de quem enfrenta a asma pode ser bastante reduzida, com visitas frequentas a salas de emergência e constantes internações em hospitais. Entre os sintomas estão tosse, chiado ou aperto no peito, falta de ar durante o dia, despertar noturno, limitação para atividades físicas, perda escolar ou no trabalho.
"Muitos médicos apresentam o diagnóstico de bronquite, ou bronquite asmática, para não usar a palavra 'asma' por causa do estigma, porque é uma doença crônica que não tem cura", afirma a pneumologista Angela Honda, do departamento de reabilitação pulmonar da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp) e que comanda a área respiratória da AstraZeneca Brasil. "Existem tratamentos que garantem ao paciente uma vida normal", diz a especialista.
COMO FUNCIONA - No corpo de uma pessoa que tem asma, os brônquios (tubos que levam o ar para dentro dos pulmões e o gás carbônico para fora) sofrem inflamações e se contraem, reduzindo o espaço da passagem. "Comparando o pulmão com uma árvore, os brônquios seriam os galhos. São estruturas musculares que têm cartilagens. Durante a inflamação, esse músculo fica contraído e se fecha", explica Angela Honda.
No caso da asma grave, as inflamações dos brônquios surgem com mais frequência, inclusive diária. "Existem fatores que desencadeiam as crises de asma, como poluição, fumaça de cigarro, frio ou mudanças rápidas de temperatura e até estresse emocional", ressalta a pneumologista.
A médica comenta que a falta de conhecimento sobre a doença e o acesso restrito a medicações biológicas prejudicam pessoas que convivem com a asma grave. "Tivemos o relato muito positivo de uma paciente que iniciou o tratamento biológico e, a partir do uso dessa medicação, conseguia dormir usando pijamas", conta a coordenadora. A explicação para essa situação é que as crises da paciente eram tão frequentes e rápidas, inclusive durante a noite, que ela precisava correr para o pronto-socorro. Por precaução, durante muito tempo, se deitava já vestida para sair.
"A asma mata três pessoas por dia no Brasil, segundo dados da Iniciativa Global Contra a Asma (GINA)", diz Angela Honda. "A doença tem tratamento, inclusive nos casos mais graves. O arsenal terapêutico melhorou muito. É fundamental identificar o paciente e fazer o diagnóstico correto", alerta a pneumologista.
"Pessoas com asma grave, sem controle com terapias tradicionais, estão sempre em pronto-socorros ou são internadas, e vivem num ciclo de visita a vários médicos, porque culpam o médico pelo problema, e as investigações recomeçam do zero. Outro problema é o tratamento constante apenas das crises, nas salas de emergência, sem acompanhamento de um especialista".
TRATAMENTOS - Uma forma de tratar a asma é a manutenção frequente, o tratamento crônico, quando o paciente usa medicamentos todos os dias, com ou sem sintomas, porque a inflação dos brônquios é constante. E a outra maneira é feita durante a crise. Existem casos nos quais a pessoa precisa fazer uso das duas formas.
Dois tipos de medicação são usados atualmente. Os remédios broncodilatadores relaxam o músculo bronquial e aumentam a passagem do ar. E os corticoides, que combatem as inflamações. "É melhor que ambos sejam inalatórios", diz Angela Honda.
Pessoas que têm asma grave precisam de tratamentos adicionais e a sua rotina diária sofre um grande impacto, inclusive nas atividades mais básicas. "São pessoas que faltam muito ao trabalho porque estão sem condições físicas naquele momento ou porque estão internadas. A doença pode ser incapacitante".
A evolução dos tratamentos nos últimos 15 anos, diz a especialista, é substancial, mas com investimento na educação de médicos e pacientes é possível garantir qualidade de vida a 80% das pessoas que têm asma grave. "Uma parte dessa população, mesmo com as terapias atuais, não tem a doença controlada. Por isso defendemos o uso das medicações biológicas, que conseguem tratar as inflamações em cascata".
Angela Honda afirma que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Asma mantidos pelo Ministério da Saúde não atendem à demanda nacional. "Não é real dizer que há tratamento gratuito para todos os pacientes, porque muitas pessoas não conseguem os medicamentos, principalmente quem tem asma grave. O protocolo do governo não prevê nenhuma medicação biológica".
Um estudo científico publicado pelo grupo de pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), com a participação de 2.500 alunos de escolas públicas de Porto Alegre, mostrou que 20% das crianças são asmáticas, metade não tem a doença controlada, 30% usam medicação preventiva contínua, e cerca de 33% tem perda escolar no último ano. Além disso, metade das crianças usou corticoide oral nos últimos 12 meses e 7,5 foram hospitalizadas pela doença.
"Surpreendentemente, 60% dos pais admitem esquecer de usar regularmente as medicações preventivas e metade acredita que a bombinha faz mal para a saúde", afirma Paulo Pitrez, professor da Escola de Medicina, pneumologista pediátrico e pesquisador do Centro Infant e diretor do Instituto de Pesquisas Biomédicas da PUCRS.
Outro estudo do grupo mostrou que cinco pacientes com asma morrem por dia no Brasil. E são registradas mais de 120 mil hospitalizações por ano, segundo informações colhidas entre 2008 e 2013 pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS).
"As internações custam US$ 170 milhões (R$ 537 milhões) por ano para o Sistema de Saúde Pública. Este é o cenário da asma no Brasil, justificando ampla discussão junto ao poder público para uma implementação efetiva de novos programas em saúde pública em caráter nacional", defende Paulo Pitrez.
O pneumologista ressalta que o acesso a medicamentos básicos para o tratamento da asma na Farmácia Popular foi um real avanço em saúde pública. "Mostramos em estudo que hospitalizações por asma reduziram em 30% após a implementação deste programa pelo governo federal", comenta.
"No entanto, é importante destacar que entre 30% e 40% dos pacientes com asma apresentam um quadro mais grave da doença, necessitando da associação de outra medicação ao tratamento (broncodilatador de longa ação), de difícil acesso, com necessidade de preenchimento de documentos, realização de exames (espirometria) e processos burocráticos de encaminhamento pelo paciente para sua obtenção junto ao SUS. Os pacientes que mais sofrem com a doença são aqueles que tem mais dificuldade ao acesso a medicamentos essenciais para o seu tratamento", destaca o professor.
No que diz respeito à ausência de medicamentos biológicos, Pitrez diz que o Omalizumabe foi o primeiro do tipo. Na Europa e América do Norte, é a primeira escolha atualmente no tratamento de aproximadamente 1% das crianças e adultos com asma que apresentam quadro muito grave da doença, têm limitação severa na sua vida diária e não respondem bem a nenhum tratamento do SUS.
"No Brasil, pacientes com asma grave refratárias ao tratamento convencional do SUS, que teriam indicação de usar o omalizumabe, só conseguem por meio judicial", explica o médico. "A resposta ao tratamento com omalizumabe nesses pacientes é significativa, particularmente em crianças, apesar da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) ainda não ter aprovado sua indicação para asma grave refratária ao tratamento usual", lamenta Pitrez.
"Um recente estudo do nosso grupo mostrou que o uso do omalizumabe em crianças com asma grave reduziu as hospitalizações em 70% e aumentou o controle da doença em 90% dos casos. Os especialistas nesta área esperam que a Conitec revise novamente esta questão, considerando que o benefício clínico é real e de grande impacto para o paciente, e que somente um percentual muito pequeno de pacientes com asma terá indicação deste medicamento de alto custo, idealmente prescrito somente por centros de referência no país", diz o diretor.
Paulo Pitrez afirma que desenvolvimento de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são importantes em saúde pública, mas estão muito distantes de beneficiar realmente os pacientes, porque não há medidas e ações dos poderes públicos realmente efetivas para beneficiar esses pacientes.
"Os programas de manejo de asma no País são descentralizados e dependentes de interesses regionais, muitas vezes transitórios e ligados a interesses do gestor político no seu período de atuação. A maioria dos pacientes, tanto adultos como crianças, ainda sofre muito com a doença, que resulta em atraso social e elevados custos financeiros ao Estado. Programas organizados e fortemente apoiados pelo governo federal país reduziriam o sofrimento de aproximadamente 20 milhões de brasileiros. Educação, diagnóstico correto e fácil acesso aos medicamentos prescritos deveriam ser a espinha dorsal desta estratégia", conclui o pesquisador.
"O problema da asma, da asma grave em especial, é o diagnóstico. A maior parte dos pacientes em tratamento tem asma moderada e grave, que se caracteriza por pacientes que usam muitas medicações com pouco ou baixa resposta, que não estão controlados", diz Rafael Stelmach, pneumologista do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor/HCFMUSP) e professor do departamento de cardiopneumologia da FMUSP.
O especialista explica que a asma de difícil controle está associada à baixa adesão ao tratamento ou muita exposição a fatores desencadeadores de crise, além de multimorbidades como rinite, sinusite, obesidade, refluxo e apneia sono. "São pessoas que não respondem ao tratamento habitual com corticosteroides e broncodilatadores inalados em dose moderadas, sendo necessárias altas doses destes medicamentos, acrescidos de mais um broncodilatador, corticosteroide oral e, mais recentemente, imunobiológicos como o anti-IgE (omlizumabe) e anti-Il5 (mepolizumabe)", afirma Stelmach.
Para o pneumologista, o PCDT de asma está defasado e não passa por revisões há quase quatro anos. "A Conitec não incorporou o brometo de tiotropio (broncodilatador) para uso em DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) e também indicado para asma, assim como não incorporou o omalizumabe para asma, medicamento usado na saúde privada e na pública, por judicialização, ou em alguns locais que têm protocolos, como o HCFMUSP. Nestes locais a indicação é para asma grave, ainda que qualquer médico possa prescrevê-lo", diz o médico.
"É necessário que o paciente seja muito bem caracterizado como asma grave, o que requer acompanhamento por um centro de excelência. Não á apenas um problema de custo, ainda que isso seja importante, mas de dar a medicação certa ao paciente certo. O Mepolizumab, ainda não disponível comercialmente no Brasil, não foi padronizado nos sistemas públicos no Canadá e da Inglaterra por questões financeiras, ainda que se reconheça sua eficácia em asmáticos graves", comenta.
O acesso da população em geral a diagnósticos corretos e tratamentos eficazes, ressalta Rafael Stelmach, é o "tendão de aquiles (roto)" do cenário nacional. "Como uma parte dos asmaticos só tem sintomas esporadicamente, há o conceito de que asma (ou popularmente bronquite) é uma doença passageira, mas ela é uma inflamação incurável cujos sintomas variam muito", avalia o médico.
"População e médicos negligenciam os sintomas e suas repercussões. No Brasil, são registradas entre até 2.500 mortes por ano - três a seis pacientes por dia). Falta informação e falta atitude da população em cobrar o tratamento correto e dos médicos na atualização sobre o caráter inflamatorio da asma", defende Stelmach.
"Estou convencido de que a melhor forma de mudar o status quo é mobilizar os pacientes e fazê-los entender a asma, requerer melhores tratamentos e segurança para que as crises não aconteçam. Apesar do problema da adesão ao tratamento crênico ser mundial, países que treinaram seus profissinais de saúde e criaram acesso à medicação mudaram este panorama. A Finlândia, por exemplo, tem taxa zero de mortes por asma (ou quase) e pouquíssimas internações", conclui o pneumologista.
Para o pneumologista Roberto Stirbulov, coordenador do Ambulatório de Asma Grave da Santa Casa de São Paulo e especialista da GSK (GlaxoSmithKline), o Brasil precisa de centros de referência capacitados, habilitados e equipados para diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes com asma grave, com fornecimento de medicamentos de alto custo de forma correta.
"A promoção de educação continuada aos profissionais de saúde quanto ao entendimento da asma grave e a divulgação para a população de que é uma doença inflamatório crônica, persistente, progressiva e degenerativa das vias aéreas são pontos fundamentais a serem implementados no Brasil", diz.
O especialista ressalta que o tratamento da asma é fundamentalmente profilático e tem a função de reduzir o processo inflamatório crônico da vias aéreas. "As crises resultam do descontrole desse processo inflamatório. Apesar do paciente poder morrer por causa de uma crise de asma, essa crise é a 'ponta do iceberg', e a parte que fica para 'debaixo d'água' é a inflamação, que deve ser combatida de forma persistente, com corticosteroides inalatórios, beta-agonistas de ação prolongada, anti-muscarínicos de ação prolongada e, em determinados casos específicos de asma grave, medicamentos imunobiológicos", ressalta o pneumologista Roberto Stirbulov.
RESPOSTAS - O #blogVencerLimites enviou ao Ministério da Saúde questionamentos sobre a situação da asma grave no Brasil e também a respeito das afirmações feitas pelos três pneumologistas entrevistados.
#blogVencerLimites - Pacientes e médicos destacam que medicamentos incluídos no PCDT, relacionados no programa de distribuição gratuita, não são entregues mensalmente porque não são comprados com a frequência necessária. O que diz o ministério?
Ministério da Saúde - O SUS oferece tratamento integral a pacientes com asma. Os atendimentos iniciais devem ser realizados na Atenção Básica, e, caso seja necessário, o paciente é encaminhado a um serviço especializado.
Os medicamentos definidos para o tratamento de asma são distribuídos gratuitamente aos usuários por meio do programa Aqui Tem Farmácia Popular em uma das mais de 35 mil farmácias credenciadas ao programa, os pacientes encontram os três principais medicamentos para o tratamento da doença (brometo de ipratrópio, diproprionato de beclometasona e sulfato de salbutamol), em suas diferentes dosagens.
Para retirar, o cidadão deve apresentar o documento de identidade com foto, CPF e receita médica dentro do prazo de validade (120 dias). A receita pode ser emitida tanto por um profissional do SUS quanto por um médico que atende em hospitais ou clínicas privadas.
Nos casos em que há evolução do quadro do paciente, se houver necessidade clínica, é possível ainda obter a complementação do tratamento com medicamentos do chamado componente especializado.
Após diagnóstico e prescrição correta, a rede pública de saúde oferece de graça os remédios - budesonida, fenoterol, formoterol e salmorerol - os quais devem ser retirados nos serviços estaduais e municipais de saúde, responsáveis pela compra e distribuição dos mesmos.
É importante destacar, que os estados e municípios têm autonomia para ampliar sua lista de medicamentos para além da lista Rename.
#blogVencerLimites - Outra reclamação de pacientes e médicos diz respeito à ausência de medicamentos biológicos para o tratamento da população que tem asma grave, impossível de ser controlada com os remédios existentes. Qual a resposta do ministério?
Ministério da Saúde - As deliberações de incorporações de medicamentos biológicos a serem ofertadas pelo Sistema Único são tomadas com base na existência de evidências científicas de eficácia, efetividade, segurança e de estudos de avaliação econômica da tecnologia proposta, tecnicamente aprovados pela CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias, criada pela Lei nº 12.401, de 28/04/2011 e regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21/12/2011.
A indicação para uso do recurso diagnóstico e tratamento é sempre de competência do médico assistente do paciente, conforme protocolos de tratamento fundamentados.
#blogVencerLimites - 3. Muitas pessoas morrem por falta de diagnósticos precoces e tratamentos adequados. Quais as propostas e previsões do ministério para programas de diagnóstico e para educação de médicos, inclusive clínicos gerais, e pacientes? E para informar a população sobre o que é a Asma Grave e como combatê-la?
Ministério da Saúde - Em relação ao PCDT, os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) objetivam a orientação do tratamento das principais doenças que recebem cobertura do Estado através dos chamados "medicamentos de alto custo" ou integrantes do Componente Especializado Assistência Farmacêutica (Portaria nº Portaria GM/MS nº 1554/2013).
Ao se formular os PCDT estabeleceu-se também, critérios, dentre eles a revisão da literatura, realizada por médicos especialistas ou por médicos internistas com treinamento em Epidemiologia e conhecimento de Medicina Baseada em Evidências.
O estudo clínico randomizado (ECR) é uma das ferramentas mais poderosas para a obtenção de evidências para o cuidado à saúde.
Todas as revisões sistemáticas (RS) encontradas são incluídas na análise, exceto as inconclusivas ou as que tratam de intervenções ou desfechos irrelevantes.
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