A insubstancialidade e o nada: questão de episteme.
Paulo Rosenbaum, PhD.
Mestre em Medicina Preventiva, Doutor em Ciências pela USP
"A vida é o conjunto de fatores que resistem à morte"
Bichat, 1829
"A intuição substancialista habitual é antes de mais contradita, de certo modo, pela existência da homeopatia. Com efeito, na sua forma naïve, quer dizer na sua forma pura, a intuição substancialista pretende que uma substância actue proporcionalmente à sua massa, pelo menos até certo limite. Admite-se que haja doses ligeiras cujo excesso produza perturbações. Mas não se chega facilmente a admitir uma eficácia das diluições extremas administradas pelos homeopatas. Enquanto se considerar a substância médica como uma realidade quantitativa, não se compreenderá facilmente uma ação substancial que ocorra, de algum modo, em razão inversa da quantidade."
Gaston Bachelard - Dialética da Duração
A homeopatia, e, por conseguinte, todas as medicinas integrativas tem sido ostensivamente questionadas. Seriam práticas não científicas? Apresentam ou não um programa de pesquisas? Mostram resultados empíricos do ponto de vista clínico? São plausíveis do ponto de vista biológico?
Pois tudo isso tem sido discutido na mídia com um único porém: o monopólio de uma voz estridente. Há alguns anos a microbiologista que comanda a entidade "Questão de Ciência" tem levantado estas e outras questões. Algumas com alguma pertinência. Porém, em sua recente coluna no jornal "O Globo" mostrou-se errática e incorreu em uma falha grave. O viés do prejulgamento científico: ela mesmo responde de forma peremptória todas as indagações que levanta. Ora, isso é simplesmente incompatível com a reflexão, especialmente para o pensamento crítico, como se sabe uma das características fulcrais da epistemologia.
Mergulhada no anacronismo de uma disputa típica que remonta ao século XIX em pleno XXI, ela ressuscita uma polêmica que acreditávamos superada. Faltaria a ela a abertura intelectual fundamental: a possibilidade de que sua hipótese esteja equivocada? Afinal, como todos deveriam saber, a boa prática científica apresenta a dúvida e a curiosidade como essenciais. A ciência costuma ter mais perguntas do que respostas.
Processos dinâmicos da doença e da cura
A vida é inerente aos processos vitais. O que define os processos são algumas características: todo processo é dinâmico. Os processos são constituídos por sequências não lineares de eventos. O processo tende a produzir normatividade, mas, muitas vezes, até que esta chegue a termo há uma boa dose de imprevisibilidade. Se a saúde é, como queria Aristóteles, equilíbrio instável, ela exige que o cientista ou os estudiosos dos processos biológicos dediquem-se ao estudo dos ritmos, também chamados de análise do ritmo orgânico, e fiquem atentos aos fenômenos vitais.
Isso é o que as medicinas integrativas propõem. Não só a homeopatia com suas supostamente enigmáticas doses infinitesimais, mas também as interferências clínicas que não estão delimitadas exclusivamente pelo campo da bioquímica, mas devem ser complementadas por estudos de biofísica, dos campos bioeletromagnéticos, da informação que subsiste nas soluções ultra-moleculares (Buck-balls ou fulerenos), e finalmente no efeito rapport resultante da relação médico-paciente. Fiquemos com mais um trecho de Gaston Bachelard:
"Nada se opõe, aliás, a que uma substância homeopática, tendo tomado a forma de pura vibração, seja reconstituída em seguida sob forma de substância. Há, com efeito, exata reversibilidade da matéria à ondulação e da ondulação à matéria. O papel da micro-substância seria talvez muito simplesmente desencadear vibrações biológicas naturais. Explicar-se-ia também que a dose ultradiluída se conservemais integralmente que uma dose maciça porquanto pode restituir-se.Chegar-se-ia este paradoxo de que o infinitamente pequeno bem estruturadoe bem ritmado se perde menos facilmente que a matéria grosseirae inerte."
Engana-se quem reduz a homeopatia às doses mínimas, ela adota um outro sistema de compreensão e valoração dos sintomas. Amplia os critérios de cura. Considera que cada um tem uma forma pessoal de convalescer e readquirir a saúde perdida. Assim também conclui o prêmio Nobel de medicina e descobridor do vírus da AIDS, Luc Montaigner, que se surpreendeu com os achados quando investigou a ação de fármacos ultra-moleculares.
Doses ultra-moleculares
Se a ciência ainda não dispõe de meios para testar tais substâncias e elucida-las isso não significa que "sejam nada" (sic) como vem afirmando categoricamente a microbiologista e sua equipe para jornalistas resignados, mas apenas que a detecção destas substâncias ainda prescindem de um estudo que explique os fenômenos induzidos in vivo (nos seres vivos) e in vitro (em estudos de laboratório).
Isso significa que existem evidencias do fenômeno mesmo sem uma explicação consensual e formal que os justifique. O ceticismo científico é desejável e salutar, desde que o espírito de investigação não seja obnubilado por convicções que mimetizam dogmas. Axiomas e preconceitos que substituem perniciosamente a objetividade intelectual.
E parece que a resposta mais inteligente ao sofrimento pode não ser apenas doses progressivas de psicofármacos. Acrescente-se que ainda não se compreende exatamente como práticas como Yoga, técnicas psicoterápicas, meditação, massoterapia funcionam, mas elas produzem inegáveis resultados favoráveis para muitas pessoas que a elas recorrem.
Os experimentadores de drogas neste processo patogenético (um dos elementos do núcleo duro da episteme), revelam seus sintomas antecipando - em estados fisiológicos modificados - suas predisposições nosológicas. Então o que acontece? Antecipamos nosso potencial patológico. Organizamos nosso potencial nosológico de forma mais rápida e eficiente. Podemos observar esses fenômenos usando uma das ferramentas mais consistentes na episteme que guia a metodologia: as assim chamadas patogenesias (experimentação metódica das substâncias medicinais ultra-diluídas). Muitos provavelmente desconhecem estes elementos quando se dispõem a julgar o que fazer da prática homeopática. É surpreendente quantos insistem em não levar em consideração esses fenômenos que podem apresentam reprodutibilidade verificável. Eis um experimento, fácil de demonstrar com duplo ou triplo cego cruzado. E permanece acessível a qualquer um, dos refratários céticos aos entusiastas fanáticos.
Que não se apavore quem pensa com horror nas experimentações, pois a indução de sintomas pode acontecer com qualquer medicamento tradicional e com quaisquer vicissitudes não iatrogênicas. E é essencial lembrar da origem empirista da medicina. Sem esquecer de mencionar que existem apenas 10 medicamentos com certificação 1A (ou seja, com comprovação de altíssima eficácia) de acordo com os mais recentes papers científicos.
Saúde e enfermidade: uma medicina situada entre arte e ciência
Situada entre a arte e a ciência, a medicina do sujeito - uma medicina do especificamente humano - será uma proposta viável como cuidado clínico efetivo?
É sob esta perspectiva que os temas da saúde e da doença deveriam ser abordados. Como explicou o epistemólogo Karl Rothschuld, a medicina é e sempre será "ciência operativa", isto é, sempre exigirá alguma habilidade artística de quem a aplica -- no sentido "artesanal" -- pois não pode ser reduzida a ciência pura. Cada medicina integrativa adota um sistema de interpretativo que não se limita à uma farmacologia especial.
Se Hipócrates, o inventor da medicina científica por ter inventado a história clínica, herança que perdura até os nossos dias na "escola hipocrática" -- ainda tem algo a oferecer aos humanos modernos, é que o binômio saúde-doença precisa ser sempre compreendido dentro de um contexto: o ananke physeos. Alguns epistemólogos optam pelo termo traduzido "necessidade da natureza". Ora, por que a doença seria necessária? Se a patologia é uma necessidade da natureza, ela deve servir para alguma coisa, vale dizer ter um propósito biológico. Tem um significado. Não se trata de defender uma teleologia das doenças, mas constatar que ela existe. Destarte, vivemos dentro de uma batalha entre padrões genômicos, fenotípicos e as interferências do meio ambiente. Todos em combinações quase aleatórias que nos pressionam no decorrer das nossas existências. Conservar a saúde e evitar o adoecimento deriva destas combinações.
Neste ponto da história contemporânea a questão principal deveria ser: "haverá um futuro para a medicina do sujeito?" Provavelmente, a grande contribuição da medicina de tradição vitalista para a medicina.
Dar um novo sentido à tradição da medicina integrativa, herdeira de uma concepção menos maquinal do sujeito, é colocá-la em contato com as principais correntes do pensamento contemporâneo, da epidemiologia à filosofia, criando a oportunidade para que essa medicina seja compreendida pelos pensadores atuais. E tenha igualdade de oportunidades para ser ensinada nas escolas de ciências da saúde com o mesmo estatuto do conhecimento standard.
Poderia ser resumido da seguinte forma: a saúde -- como pensava Hans G. Gadamer é um mistério -- a patologia não. Em outras palavras, as chances probabilísticas de perder a homeostase autorreguladora devem ser infinitamente maiores do que manter a saúde. Há um enigma cuja elucidação é precisamente o papel do pesquisador, que para ser bem sucedido precisa estar aberto ao contraintuitivo, vale dizer encontrar comprovação de seu teste hipotético (tese) assim como respostas inesperadas e mesmo contraditórias às suposições iniciais.
Métodos intuitivos na natureza e o desvio do órgão de choque
Organismos como pequenos roedores geralmente sabem que precisam de febre artificial e se enterram na areia quente quando afetados por processos infecciosos para melhor combate-los. A pergunta inevitável seria: afinal como sabem que estão doentes e do que precisam para supera-la? Como sabem o que precisam para se recuperar? Nos humanos outros fenômenos curiosos como a"pica": o desejo violento por ingestão de produtos normalmente incomestíveis: terra nos acometidos por anemia ferropriva, casca de tinta endurecida para naqueles que tem deficiência de cálcio, madeira queimada ou ossos de animais para outras deficiências vitamínicas ou de minerais.
Fenômenos que somente podem ser compreendidos através do momento e da vivência clínica. Um sujeito angustiado com neurose fóbica migra da pulsão de angústia para um certo bem-estar quando fica febril, ou enquanto desenvolve uma sinusopatia. Aspectos que ficam mais evidentes quando uma função exonerativa, -- aquela que visa produzir e eliminar as secreções -- está em andamento. Os clínicos podem compreender e avaliar melhor tais processos do que os pesquisadores por dois motivos: por estarem diretamente ligados a história individual de cada paciente e por terem uma visão mais sistêmica e integrada dos ciclos da natureza.
O neuropatologista Prof. Walter E. Maffei afirmou nunca ter visto, em sua vasta experiência clínica e em autópsias que conduzia, um único doente mental crônico no hospital psiquiátrico apresentar um quadro de bronco pneumonia como causa de óbito. Fato aparentemente contraintuitivo, como ele mesmo enfatizava quando por mais de cinco décadas foi diretor clínico do Juqueri. As pessoas desnutridas têm, via de regra, a patologia pulmonar como o ponto final de sua existência, mas não parecia ser este o caso quando se tratava de doentes mentais crônicos. O patologista baseou-se na antiga, mas muito pertinente, teoria do "desvio do órgão de choque". Quando uma doença "migra" de uma região anatômica ou sistema orgânico para outro. Quando se desloca para um órgão mais superficial produz alívio para o paciente. O oposto também é verdadeiro quando, por exemplo, dermatites e patologias de pele suprimidas pioram a condição pulmonar preexistente no enfermo.
Por isso mesmo determinadas concepções e formas de abordagem clínicas não podem ser reduzidas a resultados de laboratório ou vasculhadas apenas por imagens de Ressonância Nuclear Magnética. Isso não significa que não sejam fenômenos clínicos verificáveis, apenas que ainda não dispomos dos instrumentos para compreende-los completamente. Se apenas 1% das verbas destinadas para pesquisas pudessem ser disponibilizadas para investigar o mecanismo de ação de fármacos infinitesimais e outras drogas experimentais talvez tivéssemos outro panorama. E ai sim poderíamos decidir o impacto que a adoção ou rejeição destas terapêuticas teriam como política preventivista e recursos para a saúde.
Devemos admitir a complexidade para poder chegar a um consenso sobre qual campo a medicina deve abraçar para cuidar e curar especialmente quando se trata da já mencionada atenção primária à saúde. A pergunta inevitável: como podemos ainda nos iludir com evidências que se limitam ao controle de patologias sem levar em conta o substrato subjetivo e geral dos pacientes enfermos? Para usar uma expressão de Edgar Morin, a complexidade muitas vezes saudada ou evocada como solução é muito mais - como enfatizei antes - um conceito de problema do que um conceito de solução.
O resgate ético do sujeito
A evidência também deve ser produzida na virada ontológica da modernidade que está no resgate ético do sujeito. Ou seja, existem outras dignidades conceituais em ciência que não se limitam aos ensaios clínicos quantitativos. Estudos como questionários de qualidade de vida em saúde, testes psicométricos, avaliação do bem estar das pessoas são tão revelantes quanto o grau de eficiência de drogas sobre entidades nosológicas.
Essa seria a discussão relevante, seja para os defensores ou para os críticos das práticas integrativas. Sem ela, de fato tudo que escapa ao mainstream da ciência standard, fica parecendo nonsense ou objeção/enaltecimento maniqueístas. Por outro lado não cabe aos que praticam estas terapêuticas fazer o mesmo com sinal invertido: render-se a defesa partisã, enunciar o monopólio terapêutico, cristalizar o conhecimento acumulado como um monumento vitalício.
A volta do generalista e a retomada da atenção primária à saúde
Qual será então a melhor forma para avaliar a eficácia da clínica praticada pela homeopatia e das demais modalidades de medicinas integrativas? Em primeiro lugar identificar o sistema referencial que orienta a semiologia, neste caso dirigido para justificar uma medicina que deve incluir o sujeito. Mostrar que faz sentido buscar capturar os aspectos biológicos, afetivos e mentais do "ser sofredor". Detectar não apenas traços característicos e singularizadores em cada pessoa enferma, mas capturar o contexto e as circunstâncias que elucidam mutuamente mente-meio-corpo-medicamentos. Este conjunto já mostraria que se trata de uma fenomenotécnica. Que só faz sentido se o sujeito for reinserido num outro sistema de notação médica, sem competir e jamais dispensar outras abordagens da medicina contemporânea. Incorporar todos os procedimentos tecno-científicos disponíveis com racionalidade, mas ao mesmo tempo recusar a separação arbitrária imposta pelo excesso de especialidades.
Cada doença segue um curso distinto e se apresenta diferentemente em cada pessoa e já evidencias muito concretas neste sentido. A medicina não deve expurgar o estado subjetivo como objetivo legítimo de sua intervenção, ou delega-la aos especialistas. E no auge do cientificismo imaginou-se que o estatuto da patologia pudesse ser confinado exclusivamente à lesão somática. Mas o clamor por um cuidado mais abrangente persistiu. Os experts são necessários, mas os generalistas precisam ser prioridade. Foi à revelia da necessidade das pessoas que a divisão entre mente e corpo cindiu a arte médica. E sua reunificação seria a regeneração e o resgate do clínico geral e do médico de família.
Assim, o sujeito sob a perspectiva da antropologia médica se aproximará das práticas psicoterapêuticas se incluir a figura do médico, ou seja, que sejam treinados em uma anamnese mais generosa e compreendam a transferência, na expressão e construção da linguagem, das narrativas e de seus significados.
A suspeita de que a patologia contém ou está contida em um substrato disfuncional com sofrimento mental permanece como um desafio mesmo no mais cientificista dos clínicos. Substrato que precisa ser abraçado e não expurgado como "pseudociência" ou "não científico" (sic). Isso merece máxima atenção a quem se dedica a uma investigação séria que ultrapasse as arquibancadas do senso comum. Não pode mais ser ignorado por qualquer clínico atento. Por qualquer um que entenda a ciência em uma dimensão mais ampla do que o reducionismo insiste em exaltar.
Enfermidade, mal estar, sofrimento, qualidade de vida e para bem além da psicofarmacologia
Cito a famosa definição do médico francês, fundados da histologia, Xavier Bichat "a vida é o conjunto de fatores que resistem à morte" (Bichat, 1829). Mas há também o seguinte desenvolvimento possível: a vida nasce sob o signo da mortalidade, tensão que permanece ativa e nos acompanha até os nossos últimos dias.
Ficar doente não é apenas a vigência do mal estar, mas também não reconhecer a coautoria dos sintomas; ou simplesmente atribuir a patologia a algum agente exclusivamente exógeno. Afinal, ser agente de si mesmo é recuperar imediatamente o horizonte do auto-cuidado e aumentar a acuidade da atenção à vida. O processo saúde-doença é, mesmo na opinião de alguns, uma luta. Luta entre saúde e doença e, portanto, entre vida e morte e até mesmo resignação e ambição.
Isso significa mais ou menos o seguinte: podemos dizer que sofrimento é doença? Podemos ou não chamar essa força ancestral destrutiva de miasmas, vírus, meiopragias ou de quaisquer outro nome. Se o sofrimento é inerente ao gênero, quais são os limites para considerá-lo uma doença? E se entendermos o sofrimento não como um estado penitencial, mas como uma incapacidade mais ou menos importante para se dedicar ao auto-cuidado?
As patologias não são no entnder de Lain Entraldo "localizadas", não se limitam a um só lugar. Quando bem investigadas nota-se como permeiam toda a economia do sujeito. Encontram-se arraigadas junto com outros sintomas que podem ser mais antigos ou mais recentes. Ou seja, a despeito das aparências, a moléstia é sempre sistêmica. Primeiro o mal estar (illness) e depois a moléstia propriamente dita (disease) Para desmontá-la, portanto, é necessário ver o mapa completo do organismo afetado, bem como as circunstâncias ambientais.
Uma angústia pode ser benéfica, assim como uma depressão, desde que seja recriadora ou regeneradora. Pode ser um traço melancólico a ponto de ser só mais um item na vasta carga existencial. Mas pode determinar o curso de patologia.
Uma das questões centrais da medicina tem sido subestimada e parece propositalmente ausente de muitas discussões epistemológicas contemporâneas. O avanço da tecnociência na produção de insumos farmacêuticos trouxe avanços impressionantes nas áreas de imunizantes, próteses e órteses, reabilitação, associado à crescente - e bem-vinda - sofisticação dos diagnósticos. Estes avanços entretanto produziram simultaneamente um efeito colateral danoso: o superdiagnóstico. Assim como erroneamente deslocou quase todas as questões relacionadas ao sofrimento mental e à individualização dos sintomas da medicina. Dito isso, perguntamos como as práticas médicas podem voltar a incorporar e lidar com a subjetividade de cada doente?
Via de regra, a solução tem sido encaminhar esses pacientes para o uso sistemático de psico-fármacos. Mas a solução pode não estar no treinamento de clínicos gerais para administrar drogas psiquiátricas. A referência ao eufemismo denominado "re-humanização da medicina" pode estar em dar outra abordagem, como por exemplo, resgatar uma perspectiva antropológica para a medicina independentemente do método médico adotado
No lugar de torneios terapêuticos ou histrionismo midiático estas seriam as questões que realmente interessam à sociedade.
Convido os leitores para esta reflexão: não se trata de opinião, trata-se de uma questão de episteme.
https://brasil.estadao.com.br/blogs/conto-de-noticia/a-insubstancialidade-e-o-nada-questao-de-episteme/
