Da razão médica e seus afazeres.

Da razão médica e seus afazeres.

Paulo Rosenbaum

18 de fevereiro de 2021 | 08h33

DA RAZÃO MÉDICA E SEUS AFAZERES*

“Sem referência à epistemologia, uma teoria do conhecimento seria uma meditação sobre o vazio; e sem relação à história das ciências, uma epistemologia seria uma réplica perfeitamente supérflua da ciência sobre a qual pretenderia discorrer”

Hilton Japiassu

Modelo de esfigmomanômetro portátil, invenção do médico homeopata escocês Robert Ellis Dudgeon (1820-1904)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Segundo Henri Bergson, o trabalho do filosofo consiste em inverter a direção natural do trabalho do pensamento. Descartada a pretensão e como acredito que haja uma filosofia da medicina, apenas tentarei fazer algo análogo. Começemos do fim. Em todas as versões aceitáveis do que essencialmente caracteriza a atividade médica encontramos pelo menos um objetivo principal razoavelmente compartilhado: cuidar da saúde das pessoas.

Temos observado um padrão de comportamento com assuntos científicos polêmicos na mídia que vêm se caracterizando tanto pela fulanização do problema, como pela desqualificação — que por conveniências não explicitadas — seleciona ou simplesmente deleta argumentos alheios. Toda critica consistente deveria ser enaltecida, este é, ou deveria ser, o papel da oposição na política, das teorias rivais nas ciências. Um autor deveria agradecer uma boa análise crítica de um comentarista ou de um referee. Mas não é que ela é quase sempre mal recebida? Considerada uma ofensa. Nos meios mais sectários, um golpe. Termo quase bastardizado em nossos tempos de dossiê versus dossiês. A tradição da polêmica, infelizmente empobrecida no país, teria o mérito de resgatar um debate saudável. Aonde todas as partes sairiam mais esclarecidas, mesmo  que com as divergências acirradas, na medida em que, ao menos aprofundariam o conhecimento do assunto acerca de matérias sensíveis. E as tornariam mais disponíveis para o grande público. Afinal, só assim faz sentido a res publica e o bem comum como aspiração consensual dos cidadãos.

Comecemos de novo, desta vez pela experiência. O que é a experiência do ponto de vista científico? Não são só dados laboratoriais reproduzíveis como pode pensar o senso comum. Segundo Bachelard experimentar consiste em se fazer as perguntas certas. Ele destaca que a história das ciências não pode ser meramente empírica, mas, antes de tudo, o progresso das ligações racionais do saber. Neste sentido, a epistemologia histórica é uma reação ao positivismo. Graças a esta estratégia pode-se resgatar procedimentos que foram precocemente descartados pela ciência e resignifica-los mostrando que a história pode não ter mesmo terminado. Foi, por exemplo, o típico caso da acupuntura. Do descarte precoce à sua redenção temos uma história interessante relatada pelo epistemólogo austríaco Paul Feyrabend. Conta este autor que quando Mao T. Tung chegou ao poder na China quis saber quais alternativas teria aquilo que classificou como “medicina ocidental burguesa” (sic). Foi informado que nas montanhas, muito além de Beijing, resistiam praticantes de uma multimilenar forma de medicina tradicional chinesa que envolvia a associação de procedimentos como moxabustão, acupuntura e fitoterápicos. O objetivo era evidentemente político: contrapor a tecnologia ocidental ao padrão artesanal “nacionalista” do velho Império.   O ditador chinês convocou estes supostamente anacrônicos representantes da arte curativa que para surpresa geral foram provando seu valor quando instalados em ambiente de estímulo a pesquisa na Universidade de Pequim. Décadas depois haviam refeito a tradição, as vezes até mesmo sob o risco de descaracterizá-la, porém continuaram sendo financiados para aplicar sua arte e pesquisá-la dentro de um ambiente acadêmico. Até que nas últimas décadas a acupuntura (apenas um braço da medicina tradicional chinesa) vêm se validando cientificamente e encontrando cada vez mais adeptos no mundo, especialmente a partir de um boom ocorrido na América do Norte nos anos setenta. Assim há que se criticar a falsa noção, ainda fecunda dentro das ciências duras, de que haveria um “experimento crucial” que determinaria a completa aceitação ou repúdio de uma disciplina. Mesmo porque, segundo Lakatos, experiências cruciais “só são vistas como cruciais muitas décadas mais tarde”.

Quando a análise enfoca a história da medicina, raros são os historiadores que, lançando um olhar retrospectivo sobre esta ciência, discordam do aforismo de Claude Bernard de que uma anterioridade cronológica é uma inferioridade lógica. Sabemos que a lógica em si mesma é insuficiente para dar conta de exigências e possibilidades de validade que, conforme nos mostrou Thomas Kuhn, em seu clássico “A estrutura das revoluções científicas”, ampara-se em valores e necessidades de uma dada cultura, em determinado momento histórico. Ou seja, impõe-se reconhecer a não universalidade e a não univocacidade dos padrões normativos de ciência alguma. É verdade que abusamos do termo “paradigma”. É tratado como se fosse uma palavra mágica e auto-referente. Mas ele nem é mesmo uma palavra, talvez seja um grande tema, já que comporta, segundo Imre Lakatos, 27 diferentes significados. Mas que se pode fazer, se este é o preço a se pagar sempre que estamos em áreas sem fronteiras delimitadas?

Para Bachelard, identificar e compreender uma ciência é mapear os impasses metodológicos e teórico-práticos que a originaram como procedimento racional. Esta condução da problemática pode não parecer, mas foi conceitualmente bastante inovadora. Inscreveu-se como uma reação importante contra a confiança excessiva que a sociedade industrial depositou nas ciências experimentais e em suas metodologias, características do positivismo clássico. Confiança que ganhou, nesta doutrina, um estatuto axiomático: tratava-se de verdades unívocas e irrefutáveis. As ciências experimentais pretendiam, grosso modo conseguiram, construir robustos “superparadigmas”. O positivismo, como todas as correntes de pensamentos, teve seu momento e valor, mas seu determinismo causalista e sua pretensão hegemônica não podem mais ser parâmetros para construção dos genuínos diálogos científicos. A abertura intelectual desejável no mainframe ainda está bem longe de ser exercida na prática.

Por isso a epistemologia proposta por Bachelard critica o positivismo lógico e seu método de construção da ciência:

“Ver para crer, este é o ideal desta estranha pedagogia. Pouco importa se o pensamento for, por conseqüência, do fenômeno mal visto para a experiência mal feita…em vez de ir ao programa racional de pesquisas para o isolamento e a definição experimental do fato científico, sempre artificial, delicado e escondido”

Esta versão filosófica dos fatos tem enorme valor quando analisamos a vida prática da sociedade contemporânea, especialmente no caos de informações suscitado pela pandemia. Pois bem, a epistemologia histórica sendo, por excelência, uma análise crítica da ciência que alcança também suas dimensões histórica-social e lógica, examinava menos o “como” da atividade científica e muito mais seu “por que?” Bachelard usa o racionalismo aplicado na busca destas respostas, fazendo perguntas incomodas e por isto mesmo muito relevantes: o que direciona a ciência em suas trajetórias? quais seus possíveis alcances e limites? como se insere na relação e nas ligações com outros campos de conhecimento? Atenderá ela as necessidades ou mesmo o desejo dos sujeitos da sociedade? Temos consciência de quanto esta relativização dos procedimentos irrita o pragmatismo imediatista. Postados com porte olímpico, como se em uma largada em frente aos instrumentos, desejam, claro, começar já várias novas pesquisas. Por vezes a fim de atender os critérios e exigências das agências de fomento no quesito produtividade cientifica.

Destarte, muitas vezes porque produzir cada vez mais é o leitmotiv na ideologia das sociedades industrializadas. Certo que a pesquisa deve ser sempre a busca de um novo, mas mesmo sendo independentes elas devem ser elencadas sob pautas que consideram as prioridades e as necessidades reais da sociedade. Esta reflexão desdobra-se em outras inquietações: se uma sociedade pode produzir milhões de papers ao ano haverá um leitor disponível para cada um deles? Pode-se dizer que a atualização científica no caso da atividade médica é só uma tarefa intelectual? E quanto ao valor do conhecimento prático, onde ele fica? Não, senhores, a lente da experiência cínica ainda é instrumento insubstituível de autoformação, assim como, ou tanto quanto, a densidade existencial proporcionada pelo trato com semelhantes, que, em nosso caso chamamos de amizade médica.

Bachelard procurava, afinal, uma filosofia suficiente para que a ciência pudesse construir sua própria crítica. A proposta seria resistir à idéia de que o conhecimento sensível pudesse ser a fonte imanente de descobertas. Temos que apontar sempre  para o reconhecimento de sua insuficiência. Deve-se desconfiar de uma clareza conceitual intrínseca como quer uma razão monológica que afirma que tudo domina. Que desconhece o desconhecimento. Por isto vale muito investir no instinto formativo que busque uma nova pedagogia da ciência – contra o velho espírito conservador – comprometida em obter provas da clareza de sua indução.

Pois é esta crítica, ou autocrítica para ser mais rigoroso, que falta a uma aplicação universal da evocação de uma ciência acabada para as artes médicas, como prefiro chamá-la. Sem dúvida que quanto mais padronizado, testado, vale dizer, quanto mais evidente for um benefício, considerando a incontornável equação epidemiológica risco-proteção, tanto melhor e mais desejável será o procedimento eleito para um enfermo. E a ciência médica pode e deve buscar este padrão “ouro” de excelência científica em suas pesquisas. Ninguém inteligente dúvida disto. O que nem ela, nem seus protagonistas podem evitar, — e aí sim é o momento de duvidar se isto acontece — é subsumir que porque ela se pauta em achados epidemiológicos de relevância estatística ela pode abstrair de seus horizontes outras metodologias médicas, ou racionalidades, como prefere Madel Luz, que não puderam ter a mesma constância ou regularidade estatística nos tradicionais desenhos de pesquisa clínica.

Não pode haver equivalência moral em comparar as condições de desenvolvimento das racionalidades médicas integrativas sem considerar a disponibilidade efetiva proporcional de recursos para pesquisas e publicações. Ou não conta o fabuloso faturamento bruto de U$ 500 bilhões de dólares (segundo Peter Rost, ex executivo da Pfizer, dados de 2005) da indústria farmacêutica na década passada? Claro que, como afirmava o historiador de medicina Henry Sigerist em meados do século XX, somente a independência e um budget para investigações cientificas provido pelo Estado podem tornar as pesquisas com fármacos e investigação de procedimentos clínicos mais imparciais, seguros e sobretudo confiáveis. Também não se pode desconsiderar que outros procedimentos agem em outros aspectos do sujeito, muitos deles para além da moléstia propriamente dita. Ou a psicanálise, a massagem, os exercícios, alimentos e procedimentos que não envolvam fármacos, sem contar o próprio ócio, não desempenham um papel relevante na vida humana? Decerto que interferem em outros critérios de sucesso, e, portanto, produzem outras evidências. Se a ciência médica vem encontrando respostas importantes na pesquisa genética e na biologia molecular, mais importante ainda se torna voltar-se ao sujeito e compreender suas idiossincrasias e suscetibilidades que o caracterizam na enfermidade e na saúde. É assim que mais relevante ainda torna-se responder a inquietante dúvida de por que é que o mesmo agente causal não determina a mesma patologia em todos os expostos, ou por que reagimos diferentemente aos mesmos fármacos.

Não basta dar aulas de humanidades aos médicos em formação ou aos profissionais das ciências da saúde, ainda que isto já seria, por si só, um início bastante auspicioso. É necessário repensar os critérios de formação de forma mais aguda e só para usar uma palavra pudicamente evitada, radical. É necessário colocar maior peso no generalista e na atenção primária à saúde, pois é esta que pode tornar o Cuidado um bem mais acessível. São estas correntes que juntas podem, efetivamente, prevenir enfermidades e promover a saúde. É preciso ensinar as novas gerações de médicos tudo de mais moderno disponível, mas dando o devido contrapeso à tecnologia. Por exemplo, enfatizar que imagens e a propedêutica armada são muito importantes, mas infelizmente não bastam. Voltar a desenvolver os cinco sentidos não seria má ideia. Como fazem algumas faculdades de medicina da França atual que ainda ensinam aos seus alunos de medicina, a arte de desenhar. Lembremo-nos que os exames laboratoriais trazem hoje no rodapé de cada lauda a informação de que seu valor é apenas preditivo. O diagnóstico depende sempre da correlação com os dados clínicos do paciente. É necessário que os discursos sejam contextualizados, que o sujeito atrás das tabelas e protocolos experimentais seja sempre enxergado. Cada vez mais.

Isto não é luta qualquer. Não há protagonista principal aqui. Há espaço para todas as medicinas integrativas e para toda boa atuação médica. A descentralização que pede a migração da política hospitalocêntrica para as práticas ambulatoriais é recente e benéfica herança desta visão mais arejada da realidade.

Assim como as intuições e os conceitos são pares indissociáveis, a experiência e as informações são tandens. Andam sempre juntas. Não podemos descartar nenhuma das duas, sob pena de uma suprimir a outra. Não há perigo em universalizar pois todas as atividades humanas dependem desta correlação de forças. Sofia (conhecimento teórico) e phronesis (vida prática) são desejavelmente simbióticas. Sabemos que elas só fazem sentido se podem co-existir e permanecer interagindo. Aliás, só por isso existimos como seres aptos para interpretar o mundo.

  • Artigo recém publicado no site oficial da AMHB – https://amhb.org.br/da-razao-medica-e-seus-afazeres-por-dr-paulo-rosenbaum/

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