Hipócrates e a função da história da medicina.

Hipócrates e a função da história da medicina.

Paulo Rosenbaum

02 Novembro 2017 | 00h08

Hipócrates e a função da história da medicina?[1]

Para que serve a história da medicina? Segundo Tem­kin[2] ela foi, durante séculos, “não só uma disciplina a mais nos currículos dos estudantes de medicina, mas a principal matéria na educação médica”. Para Charles Daremberg[3], a história da medicina é o arquivo que contém os “registros de todas as expe­riências médicas, incluindo os erros e os acertos de quase todos esses períodos”. Numa era em que as opiniões e as especulações filosóficas parecem contar pouco e as evidências científicas tudo, torna-se vital repensar novamente o valor da história da medicina e o estatuto das ciências humanas nos cursos de educação em saúde. Pode-se traçar uma linhagem de raciocínio clinico que é inaugurada por Hipócrates e que deixa uma longeva descendência que percorreu as mais variadas correntes da iatrofilosofia, a filosofia médica representados por médicos e suas escolas como Galeno, Paracelso, A escola Médica de Salerno, Van Helmont, Sthal, Boissier de Sauvages e a Escola Médica de Montpellier, Hahnemann, Cannon, Maranon chegando aos neohipocráticos do século XX. Herança que num aparente paradoxo chega até a contemporaneidade com as mais modernas tecnologias, que, agora, enunciam que a individualização dos tratamentos pode ser a chave para a eficácia e segurança e a atenção ao sujeito a chave para o Cuidado.

“Aforismo” é uma palavra de origem grega, aphorismós, cuja etimologia significa “delimitação” ou “distinção”, “separação”. Segundo o historiador da medicina Fielding H. Garrisson[4], os aforismos médicos tornaram-se muito populares entre médicos e pupilos pela forma sintética, prática e de fácil leitura.

Embora menos populares, também ficaram famosos os aforismos da Escola Médica de Salerno, que tiveram algum impacto na bibliografia médica. Era comum e até tradicional que teses de medicina defendidas nos séculos xviii e xix incluíssem aforismos e, em sua maioria, envolvessem citações dessas sentenças hipocráticas.

Aforismos, de Hipócrates, que o leitor tem agora em mãos, é provavelmente uma das obras mais compiladas, reproduzidas e reeditadas da historiografia médica.

Havia muito tempo que o público de língua portuguesa pedia uma nova edição dos Aforismos, que incluísse uma nova e cuidadosa tradução, como é o caso desta obra, realizada pelo dr. Joffre Marcondes de Rezende[5]. As já elaboradas e publicadas anteriormente, como a edição de Recife, impressa em 1957[6], e a edição paulista de 1959[7], apesar de serem edições corretas, apresentam pequenas – mas evidentes – distorções no processo de tradução e eram pobremente referenciadas. Sabemos que toda pesquisa de tradução é “transcriadora”, e aporta uma versão de quem está transpondo significados e fazendo interpretações. Mesmo assim – e não se trata de preciosismo filológico – jamais se poderia dispensar, como fonte primária de consulta e cotejo, os originais gregos[8] e as versões em outros idiomas, como as múltiplas edições publicadas nas línguas inglesa e francesa.

Neste valioso e curto espaço reservado à apresentação, enfatizo os principais méritos da presente edição. Antes de tudo, merece reconhecimento a iniciativa da recém-criada Editora Unifesp de tornar disponível para o público textos sobre a história da medicina, e a bastante acertada eleição, como prioridade editorial, destes Aforismos. Espera-se que esta publicação preencha uma importante lacuna do catálogo editorial brasileiro. Desejo que o catálogo se amplie incluindo, além dos clássicos da medicina ocidental, uma amostra do conhecimento acumulado pela medicina tradicional chinesa, a medicina hindu, as praticas médicas integrativas, como a homeopatia e a antroposofia, só para citar aqueles que têm mais potencial para despertar o interesse dos estudantes de ciências da saúde e democratizar as informações num campo tão carente como esse.

 

                                                                         Distinção

Agora, algumas considerações que só fazem intensificar a importância dos Aforismos: refiro-me à sua pertinência e à sua atualidade.

Segundo Charles Lichtenthaeler[9], “a história da medicina poderia ser resumida como retornos sucessivos a Hipócrates”. Essa síntese já é em si um importante aforismo, que merece reflexão especialmente por ser verdade. De fato, se pensarmos no conhecimento (e revalorização) do saber empírico, na capacidade observacional e na sistematização adquirida para narrar o que pode ser constatado a partir das evidências clínicas produzidas ou testemunhadas, tudo isso amplia sua consistência. O “retorno sucessivo a Hipócrates” se dá não porque há um desejo nostálgico de reviver as obras desse patrono, mas porque ele resume o “fazer” da arte médica. É isso que torna este livro obra única e justifica completamente sua vocação de clássico.

Embora pouco se saiba da vida do contemporâneo de Sócrates e Demócrito – as informações vieram essencialmente de Platão e de eruditos alexandrinos do século iii –, há hoje consenso historiográfico e filológico de que a coleção hipocrática é obra de muitos autores. O corpus foi ampliado por seus seguidores da escola de Cós – contemporâneos e sucessivos compiladores, além de gerações de comentaristas posteriores[10]. É quase impossível definir e diferenciar o que é a obra autoral do médico grego, das sucessivas gerações de textos apócrifos que foram sendo acrescentadas. Hoje, a maioria dos historiadores de medicina admite que, dentre todos os textos, o que mais conserva traços originais do autor sejam essas pequenas sentenças. Pode-se dizer que, de certa maneira, todo corpus hipocraticum encontra sua síntese precisamente aqui, nos Aforismos[11].

Hipócrates distribuiu-os de forma sequencial, mas o livro não é estanque ou homogêneo. O que poderia ser somente mais uma desvantagem torna-se uma virtude, pois os assuntos se misturam e não se repetem, a não ser nas situações de extrema importância para a prática médica. Apenas para se tornar mais fluente, o livro foi posteriormente dividido em seções[12]:

 

  • a primeira seção abre com uma reflexão filosófica ampla, para em seguida falar sobre dieta e como enfrentar as crises e algumas doenças agudas;
  • ­a segunda com­preende aquilo que pertence ao corpo no estado de saúde e o conhecimento sobre os tipos de saúde do corpo como um todo e também de cada órgão especificamente;
  • na terceira seção são expostos os vários tipos de doenças, suas causas e consequências no estado geral do corpo e em cada um dos distintos aparelhos e órgãos, além de evocar as influências climáticas (meteorobiologia) e meioprágicas como fatores importantes a serem considerados na análise clínica;
  • a quarta seção fala das febres, das indicações e contraindicações para fazer a purgação. O autor também se dedica à lógica clínica e ao estabelecimento de normas e premissas para deduzir. Isso significa que Hipócrates mostra como correlacionar os eventos (queixas e sintomas) e usá-los para cada situação, em cada sujeito, quer seja uma doença geral (sistêmica) ou seja supostamente uma localizada em um órgão específico. Além disso, é a seção em que ele ajuda o clínico a fazer analogias para poder estabelecer e diferenciar patologias semelhantes (o diagnóstico diferencial);
  • na quinta seção, ele se encarrega de estabelecer as regras para o regime dietético adequado e conveniente para cada um dos órgãos, fazendo correspondências com cada época do ano e estação climática. É um esboço bem claro, se não essencial, do aspecto preventivista da medicina hipocrática;
  • na sexta seção, estabelece regras gerais com as quais o médico deve cuidar de cada doente, de forma que o objetivo de devolver a saúde a quem a perdeu seja, enfim, alcançado. Além disso, encontram-se vários elementos de prognósticos observacionais, que são surpreendentemente verificáveis para qualquer clínico contemporâneo atento;
  • na sétima seção, além de prosseguir nos prognósticos, expõe o conhecimento de como os instrumentos e as ferramentas terapêuticas (nutrição, medicamento e dose) podem e devem ser usadas para, cuidando de “primeiro nunca prejudicar”, conservar a saúde e restabelecê-la quando for necessário.

 

Ainda que o conjunto de aforismos de Hipócrates seja um dos livros mais populares da história da medicina, os leitores precisam saber que jamais se tratou de um patrimônio exclusivo dos médicos. Foi a partir desta síntese de conhecimento que gerações de escritores, poetas, cientistas, filósofos e até estadistas deduziram e filtraram suas experiências. O médico medieval hebreu Moisés Ben Maimon, ou Maimônides, afirma ter testemunhado que, desde a infância, muitos tinham o hábito de decorar os aforismos nas escolas e confirma que “muitos aforismos são memorizados mesmo por quem não pratica a medicina”. O nome e a obra de Hipócrates continuam, portanto, estritamente ligados ao desenvolvimento seminal da filosofia como ética e práxis médica.

É o caso, por exemplo, quando os aforismos abordam o tema da dieta e da nutrição, da importância do exame corporal, da ideia fisiológica de enfermidade, da analogia entre a natureza (phýsis) e o sujeito, dos limites e alcance ético da arte de curar; também quando se fazem menções aos princípios dos contrários e semelhantes, correlações entre o sujeito são e o enfermo, entre o aspecto físico e mental e sua inevitável condução à valorização do estado geral e da vitalidade das pessoas enfermas como parâmetros válidos, com a mesmíssima dignidade de outros marcadores clínicos.

Esse caráter confirma – mas não torna absoluta – a capacidade maiêutica da escola hipocrática, fazendo aprender e desaprender a partir da especulação filosófica e da experiência clínica construída através da retificação permanente da observação e da sequência (katástasis) dos fatos clínicos. Assim, o conhecimento prático (phrónesis) e a teoria (theorein) poderiam estar em permanente interlocução. Isso permite compreender por que o corpus hipocraticum e seu leitmotiv nunca foram removidos do pódio simbólico que ocuparam e ainda ocupam na história da medicina ocidental: a invenção da história clínica.

Distanciando-nos dos aspectos reverencial e mítico que a personalidade do médico grego ainda inspira em nossos dias – e de um possível viés laudatório deles decorrente – não podemos deixar de insistir na surpreendente contemporaneidade da sabedoria hipocrática. Em muitas das seções, a leitura atenta revela uma acurácia descritiva, prognóstica e, por vezes, terapêutica reconhecida ainda hoje. É esse pertencimento que perdura sobre a suposta “desatualização” cronológica de uma obra que vem de tão longe.

Se ainda há quem faça vigorar o argumento de que se trata de texto basicamente desatualizado – e para aqueles que poderiam opinar sobre a suposta inutilidade de publicação de textos “ultrapassados” –, chamamos o depoimento de Temkin:

Os livros são os instrumentos do historiador de medicina e o entendimento de seus significados, sua principal atividade. Ele está em constante relação com os livros clássicos da medicina: que textos melhores poderiam ser escolhidos para a leitura médica do que os clássicos de todos os tempos? Não faz muito tempo que algumas das antigas universidades pediam para os estudantes de medicina a interpretação de alguma passagem de Hipócrates, Celso ou de outra autoridade antiga. Isso era resquício dos tempos da Idade Média, quando a interpretação de autores constituía a melhor parte da instrução médica. Hoje, a medicina é ensinada pela interpretação da natureza, não dos livros. Mas a arte de interpretar obras clássicas, antigas ou modernas, além do vernacular, claro, não deve ficar perdida. Muita história e, talvez, fisiologia também poderiam ser aprendidas de uma cuidadosa análise do Estudo Anatômico do Movimento do Coração e do Sangue nos Animais de Harvey, em uma tradução para o inglês[13]. […] O estudante adquirirá um melhor entendimento da origem da fisiologia experimental, sua atenção será guiada para a intercorrelação entre o aristotelismo e as ideias modernas e, acima de tudo, ele ficará impressionado em como um simples livro pode ter a dizer, bem independentemente de seus “resultados”[14].

Para que o leitor entenda minha persistência em afirmar a contemporaneidade desse clínico do século iv a.c., transcrevo alguns aforismos que não envergonhariam nenhuma conclusão em um paper de nossos dias:

 

Nos atletas, um estado de saúde levado ao extremo é perigoso, não devendo permanecer nesse estado; ora, não podendo ficar estacionário nem melhorar, a única mudança possível é piorar. Por isso, é necessário promover essa mudança sem demora para que o corpo possa refazer-se acertadamente. A redução corporal não deve ser excessiva por ser perigosa; deve ser compatível com a constituição do paciente.

Primeira seção, 3

Quando o sono faz cessar o delírio é um bom sinal.

Segunda seção, 2

As pessoas constitucionalmente obesas estão muito mais sujeitas à morte súbita do que as magras.

Segunda seção, 44

Os doentes com tétano morrem em quatro dias; se ultrapassam o quarto dia, curam-se.

Quinta seção, 6

Se os seios de uma mulher grávida emurchecem rapidamente, ela aborta.

Quinta seção, 37

Não se deve dar leite aos que padecem de cefalalgia, aos febricitantes, aos que têm meteorismo nos hipocôndrios e borborigmos, e aos que têm sede. Também não é bom para aqueles com febres agudas cujas fezes são biliosas ou contêm muito sangue […].

Quinta seção, 64

As feridas em torno das quais caem os pelos são de mau caráter.

Sexta seção, 4

Isso também não significa que os Aforismos devam adquirir – como já tiveram – aura oracular. Como concluiu Entralgo, se a capacidade prognóstica e semiológica da escola de Cós era espantosa, sua terapêutica era pobre e contava com escassos recursos para intervir. O que só fez hipertrofiar a conduta expectante e, em alguns casos, de forma generalizante, conforme evidencia claramente o aforismo 38 da sexta seção:

É melhor não fazer nenhum tratamento no que tem cânceres internos; porque, se tratados, os doentes morrem rapidamente; se não se os tratam, a vida se prolonga.

Técnica e a invenção da história clínica

Garrison amplia muito o valor da contribuição de Hipócrates para a medicina, a ponto de afirmar que a técnica (tekhné) inaugurada ia muito além da superação da medicina mágica e do empirismo rudimentar, incluía a medicina de acompanhamento no leito dos enfermos e, posteriormente, sob o revival do hipocratismo no século xvii e a as revoluções científicas do xix, ajudaram a consolidar a prática da medicina interna.

Os aforismos tornaram-se assim uma compilação prática das analogias, comparações e conclusões de um clínico experiente frente à observação sistemá­tica e o registro minucioso sobre pessoas, enfermas ou não. Essa construção epistemológica, confirmada e reiterada por historiadores canônicos da medicina, de Pagel à Pedro Lain Entralgo, de Diepgen à Harris Coulter, só acentua a relevância histórico-filosófica do texto.

 

A importância do primeiro aforismo

Dentre todos os aforismos o mais citado e comemorado foi o primeiro:

A vida é curta, a arte é longa, a ocasião fugidia, a experiência enganosa, o julgamento difícil. O médico deve fazer não apenas o que é conveniente para o doente, mas também com que o próprio doente, os assistentes, e as circunstâncias exteriores concorram para isso.

A análise atenta desse aforismo evidencia toda a ética hipocrática, seu alcance e demandas, inclusive aquelas que vem provocando em cada nova geração de médicos e terapeutas novas dúvidas e incertezas. Conforme comentam Hoff e Bar-Sela:

Por causa da grandeza das virtudes morais de Hipócrates, ele afirma, nesse aforismo com o qual começa, que o médico não deve se contentar em fazer somente aquilo que é apropriado e parar alí, porque pode não ser suficiente para a obtenção da saúde do paciente. Porque o fim não será alcançado, com sua recuperação, se ele e também aqueles que o rodeiam não fizerem o conveniente, removendo os impedimentos externos que obliteram a cura da doença[15].

Pode-se dizer que, além da já aludida menção à criação da história clínica como fundamental ao fazer do médico, Hipócrates constrói, já no primeiro aforismo, aquele que talvez venha a ser reconhecido como o grande princípio geral, axiológico e filosófico de sua ética: para além dos princípios dos contrários e semelhantes (também por ele enunciados), encontra-se o terceiro princípio hipocrático, o da conve­niência[16]. O dever máximo e a obediência a uma conduta ética derivam da compreensão correta desse terceiro princípio. Nele se pede que se faça o que convém a cada paciente e contexto. Talvez essa seja sua lição mais duradoura e presente.

A ocasião é fugidia, já que para aprender não bastam experiências, mesmo as metódicas e as organizadas. Escapa, no domínio da subjetividade do paciente, uma série de elementos fundamentais, o que automaticamente transforma em quase quimera a busca de uma inapreensível essência do sujeito. Os pacientes nos “escapam” por entre os dedos, porque não somos suficientemente aparelhados para detectar tudo, a não ser os sintomas. O sujeito que sofre procura ajuda, alívio para seu sofrimento, e qualquer ajuda pode lhe dar um suporte positivo. Muitas vezes isso pode resultar em processos transferenciais adequados, medicamentos criteriosamente escolhidos a partir de diagnósticos individuais, mas deve-se admitir que nem sempre eles são suficientes. A experiência é enganadora porque jamais poderemos traduzir completamente uma vivência subjetiva, de doença, cura ou intoxicação, de acordo com uma assepsia metodológica. E em cada novo encontro se enxergam outros fragmentos daquele mesmo sujeito, com os quais muitas vezes se misturam médico, paciente, o ambiente e os recursos terapêuticos. O juízo também é difícil, porque é necessário que os componentes éticos e humanísticos do terapeuta estejam suficientemente amadurecidos. Assim, pode ser preciso retroceder diante de um juízo já feito, de um diagnóstico “fechado”, das convicções que não admitem exceções à norma. Como um magistrado diante de um caso com múltiplas possibilidades, ele deve analisar a jurisprudência e estar sempre ciente que sempre restará uma margem de interpretação, de liberdade no ato de julgar.

Somente a releitura atenta permitirá que a tradição das ciências da vida rejuvenesça. E cada geração que o utiliza adquire essa responsabilidade, ao sempre aportar ressignificações e reinterpretações conforme aduz a hermenêutica filosófica. A presente edição se ajusta, perfeitamente, a essa função transformadora. Que os leitores descubram porque esse livro foi escrito para sobreviver.

Paulo Rosenbaum

Médico, escritor, doutor em ciências, pós doutor em Medicina Preventiva,

pesquisador associado do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (fmusp)

São Paulo, 26 de outubro de 2017.

[1] Originalmente este artigo foi prefácio para a edição dos Aforismos de Hipócrates (Ed. Unifesp) São Paulo, 2005

[2].   Owsei Temkin, “An Essay on the Usefulness of Medical History for Medicine”, Bulletin of The History of Medecine, vol. xix, jan. 1946, pp. 9-47 (tradução nossa).

[3].       Charles Daremberg, Oeuvres choises d’Hippocrate, Paris, Labe, 1855.

[4].       Fielding H. Garrison, An Introduction to the History of Medi­cine, Philadelphia e London, W. B. Saunders Company, 1917.

[5]   Membro fundador da Sociedade Brasileira de História da Medicina.

[6].       Hipócrates, Aforismos, trad. de Leduar de Assis Rocha, Arquivo Público Estadual, Recife, 1957.

[7].       Hipócrates, Aforismos, trad. de José Márcio de Moraes, São Paulo, Edições Zumbi, 1959.

[8].       Dentre essas, a mais conhecida de todas as edições do xix, a bilíngue grego-francesa das obras completas, organizada por Émile Littré em Émile,Littré, Oeuvres complètes d’Hippocrate, Paris, Chez J. B. Baillière, 1839, 10 vols.

[9].      Charles Lichtenthaeler, La médecine hippocratique: méthode expérimentale et méthode hippocratique – étude comparée préliminaire, Lausanne, Lês Frères Gonin, 1948.

[10].     Para Pedro Lain Entralgo, “mesmo que toda tradição filológica dos últimos 75 anos tenha conseguido demonstrar que o corpus hipocraticum não pode ser atribuído à pessoa de Hipócrates, jamais retirou do horizonte analítico ‘a conexão sistemátrica’ que O. Temkim, por exemplo, enxergou ao analisar a totalidade dos escritos”. Para superar a questão da autenticidade autoral e aceitar que a coleção é uma obra composta à muitas mãos, sempre que nos referirmos à Hipócrates, pedimos que o leitor tome sua obra – conforme já havia sugerido Pedro Lain Entralgo – como “hipocratismo lato sensu” (Entralgo, La Medicina Hipocrática, Madri, Alianza Editorial, 1987).

[11] Segundo Littré, que dividiu os escritos hipocráticos em onze classes distintas, os Aforismos estão na primeira classe , ou seja são realmente textos deste autor assim como: Da Medicina Antiga; Do Prognóstico; Primeiro e Terceiro Livro das Epidemias; Do Regime nas Enfermidades Agudas; A Lei; Das Articulações; Das Fraturas; Dos Instrumentos de Redução; O Juramento; Os Males da Cabeça; Das Águas, Ares e Lugares. Cf. Oeuvres complètes d’Hippocrate, Paris, Chez J. B. Baillière, 1839, vol. I, p. 293.

[12].     Esta divisão, segundo Émille Littré, op. cit., foi estabelecida por Galeno.

[13].     Estudo Anatômico do Movimento do Coração e do Sangue nos Animais inaugurou a série História da Medicina, da Editora Unifesp, e foi lançado em uma edição trilíngue: no original em latim, e nas versões em francês (de Charles Laubry) e em português (de Pedro Carlos Piantino Lemos).

[14].     Owsei Temkin, op. cit., p. 41 (tradução nossa).

[15].     A. Bar Sela e H. E. Hoff, “Maimonides’ Interpretation of the First Aphorism of Hippo­crates”, Bulletin of the History of Medicine, The Johns Hopkins Press, vol. xxxvii, pp. 347-354, 1963 (tradução nossa).

[16] Conforme já tinha observado Alberto Seabra, em Esculápio na Balança, São Paulo, Companhia Editora Nacional, 1929.

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