Justiça manda plano de saúde bancar remédios de alto custo

Justiça manda plano de saúde bancar remédios de alto custo

Advogada afirma que lista de procedimentos da ANS precisa acompanhar os avanços da medicina. Decisões em Brasília e São Paulo reforçam obrigação das operadoras de oferecer o tratamentos para cura ou controle de doenças.

Luiz Alexandre Souza Ventura

18 de janeiro de 2021 | 19h47

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Foto da entrada da sede da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em Brasília. Crédito: Reprodução.

Descrição da imagem #pracegover: Foto da entrada da sede da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em Brasília. Crédito: Reprodução.


Decisões de tribunais em Brasília e São Paulo – que determinaram o fornecimento de medicamentos de alto custo não previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar a clientes de planos de saúde – mostram que, para a Justiça, a lista de procedimentos da ANS não é algo fechado, mas sim um exemplo do que as operadoras devem fazer para garantir o tratamento necessário para a cura ou o controle de doenças.

A avaliação é da advogada Diana Serpe, especialista em ações relacionadas a negativas dos planos de saúde. “A maioria dos magistrados do País segue o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo”, explica a especialista.

Decisões – Em dezembro de 2020, o juiz Flavio Augusto Martins Leite, da 24ª Vara Cível de Brasília/DF, determinou que a operadora de plano de saúde autorize e custeie o fornecimento da medicação Kisqali 200 mg, para tratamento de um carcinoma da mama em estágio IV por metástases ósseas. O pedido de fornecimento do medicamento de alto custo havia sido negado porque não constava no rol mínimo obrigatório.

Também no ano passado, a juíza Maria Cláudia Bedotti, do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), decidiu pela obrigação de um convênio custear o medicamento Ocrelizumabe 300 mg, para o tratamento da esclerose múltipla de um paciente. A negativa do plano, segundo a juíza, poderia “aniquilar a própria finalidade do contrato de saúde”, que é de prezar pela manutenção da vida dos usuários.

Segundo a Diana Serpe, é equivocado determinar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS por diversos motivos e fundamentos jurídicos.

“A taxatividade de um rol de procedimentos que não acompanha os avanços diários da medicina não pode colocar em risco a saúde dos beneficiários dos planos de saúde, uma vez que essas pessoas buscam a saúde privada justamente por não ter do Estado serviço de saúde necessário e de qualidade para toda a população”, diz.

“Determinar a taxatividade do rol de procedimentos da ANS é determinar que a saúde dos beneficiários importa menos que a alta lucratividade das operadoras de saúde”, defende a advogada.

Diana Serpe recomenda que, ao ter o direito negado, o paciente busque a Justiça. “Na maioria dos casos, as operadoras de saúde negam o fornecimento de medicamentos de alto custo com base na falta de previsão no rol de procedimentos da ANS. Nesses casos, o usuário deve solicitar a negativa por escrito e ingressar com processo judicial para ter seu direito garantido, com o consequente recebimento do medicamento”.

A especialista lembra que o pedido médico não precisa ser necessariamente da rede credenciada do plano. “O rol da ANS se presta a estabelecer parâmetros mínimos quanto aos procedimentos que devem ser assegurados aos beneficiários e não a limitar as obrigações dos planos de saúde. O contrato e a agência reguladora não podem restringir direito que é assegurado por lei”, conclui Diana Serpe.


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